評価基準とその考え方　Ⅲ. サービス実施過程の確立　-Ⅲ.3 サービスの評価・変更

評価基準とその考え方

INDEX / Ⅲ．１　サービス実施計画の作成 / Ⅲ．２　サービスの実施 / Ⅲ．３　サービスの評価・変更

．サービス実施過程の確立

．３　サービスの評価・変更

　

．３．１　サービス実施に関する評価を行っている。

Ａ）次の取組の全てを実施している。

　

□ 利用者一人ひとりのサービス実施状況を把握し、記録・保管している。

□ 利用者一人ひとりのサービス実施状況の総合的な管理責任者を定めている。

□ サービス実施時や実施後の利用者やその家族等の状況の変化などに関する情報をサービス実施計画の作成責任者へ確実に伝達している。

□ 設定されている目標に対する実施・達成状況を定期的に評価している。

Ｂ）Ａの取組の一部は実施している。

Ｃ）Ａの取組のいずれも実施していない。

[ポイント] 　サービスの実施状況の全てが記録されている必要はないが、記録に基づいた説明ができることが必要となる。

　記録の保管については、プライバシー保護の観点からも取扱いに留意（評価項目：2.2.2）する必要がある。

　利用者一人ひとりの管理責任者を定めていることを評価する。この場合、必ずしも明文化されていることではなく、実態として明らかになっていればさしつかえない。

　サービスの実施状況の把握に基づく計画の見直しが作成責任者（評価項目：3.1.1）において可能となるための情報伝達を評価する。

　サービス実施に関する評価は、一つには、サービス実施を通じて利用者のＱＯＬ（生活の質：Quality Of Life）やＩＡＤＬ（生活関連動作：Instrumental Activities of Daily Living）の向上・改善があったか、その家族の負担軽減等につながっているかについて、二つには、事業所が提供するサービス（目的・内容等）が適切であったかどうかについて、サービスの振り返りを行うことが必要となる。

[事　　例] ＜基準が想定している具体的なイメージ＞

・　施設サービスの場合：Ａさんのサービス実施計画は施設の指導員と各部門の担当者によって構成するケア会議において作成している。
作成された計画はそれぞれの部門の担当者によって実施されることになるが、その実施状況は各部門で決めている責任者により管理され、Ａさんの状況変化はすべてその責任者から指導員（計画の作成責任者）に伝達される仕組みとなっている。
指導員は、その情報に基づき、必要に応じて関係部門との検討や部門間の調整を図りながら、Ａさんのサービス実施計画に記載されている目標の達成状況に対する評価やそれに伴う計画の変更を管理している。

・　訪問サービスの場合：Ｂさんは家庭の状況により、早朝と夜間に介助が必要なためそれぞれ異なったヘルパーが訪問しているが、それぞれの担当者が、利用者やその家族からの要望、希望、提供したサービスの内容、特に留意すべき事項等をサービス提供責任者に報告をしている。
サービス提供責任者は、定期的に利用者を訪問し、また、ヘルパーと同行するなどして、サービス実施状況を確認し、目標の達成状況に対する評価やそれに伴う計画の変更を管理している。

※ 異なる訪問サービス事業者のサービスを受けている場合、事業者同士が連携をとっていることも評価する。

[用　　語] 　記録：どのようなサービスを実施し、その結果として利用者にどのような変化があったのかについて記録しているものを指す。ケース記録に限らず、介護日誌、夜勤記録、看護記録等の部門ごとに整備されているものを含む。

　管理責任者：作成された計画に基づき、各利用者へ実施する個々のサービスについての実施状況を管理する者を指す。

　確実に伝達：情報伝達の流れが平準化（マニュアル、フローチャートなど、手順を書面で定めて周知）していることを指す。

　目標：.1.1にいう「目標」を指す。

　定期的：あらかじめ定められた時期（期間の長短は問わない。）によるものを指す。（要介護認定調査の見直し時期のみに評価することは該当しない。）

　

．３．２　サービス実施計画の見直しを行っている。

Ａ）次の取組の全てを実施している。

　

□ サービス実施計画の目標に対する達成状況の評価を踏まえて、サービス実施計画を見直している。

□ サービス実施状況に対する利用者やその家族等からの変更希望を踏まえて、サービス実施計画を見直している。

□ 利用者やその家族等がサービス内容を変更したい場合の手順を明らかにしている。

□ 変更後のサービス実施計画の内容・理由を利用者やその家族等に説明し、同意を得ている。

Ｂ）Ａの取組の一部は実施している。

Ｃ）Ａの取組のいずれも実施していない。

[ポイント] 　定期的な評価を行い、アセスメントからモニタリングの過程を繰り返した上で、利用者に最適なサービスを提供し続けることが必要となる。

　サービス内容を変更したい場合、その窓口から要望に対する検討の流れなどの手順を書面で利用者や家族に明示しておくことが必要となる。

　見直しに基づいてサービス実施計画を変更する必要が生じた場合は、目標達成に向けた変更であることを利用者やその家族等にわかりやすく説明することが求められる。

[用　　語] 　評価：.3.1にいう「評価」を指す。

　同意を得ている：書面確認、口頭確認の方法は問わないが、いずれにおいても、事業所として手順書等でその方法を定めていること。